Szpiczak mnogi – poradnik dla pacjentów. Część II.

Leczenie szpiczaka mnogiego

Leczenie szpiczaka jest zalecane u pacjentów z objawową postacią choroby.

[[OPENX]]

Tabela przedstawiająca metody leczenia szpiczaka mnogiego

Metoda leczenia	Cel	Przykład	Czas na podjęcie decyzji
Stabilizacja stanu chorego	Przeciwdziałanie zagrażającym życiu zaburzeniom biochemicznym i układu odpornościowego	Plazmafereza celem rozrzedzenia krwi i zapobiegania udarowi mózgu Hemodializa przy upośledzeniu funkcji nerek Leczenie hiperkalcemii	Godziny/dni
Leczenie paliatywne	Łagodzenie objawów choroby i poprawa stanu ogólnego chorego	Plazmafereza celem rozrzedzenia krwi i zapobiegania udarowi mózgu Hemodializa przy upośledzeniu funkcji nerek Leczenie hiperkalcemii	Dni/tygodnie
Indukcja remisji	Łagodzenie objawów, zwalnianie lub zatrzymanie postępu choroby	Chemioterapia niszcząca komórki nowotworowe w całym organizmie Radioterapia niszcząca komórki nowotworowe w guzie	Tygodnie/miesiące
Leczenie radykalne	Całkowite ustąpienie objawów choroby (całkowite wyleczenie)*	Przeszczep szpiku kostnego po wysoko-dozowanej chemioterapii	Tygodnie/miesiące

*- wciąż dotychczas nieosiągalne, jest celem wielu trwających obecnie badań klinicznych

Leczenie wstępne

Niezwykle jest ważne, aby chory poświęcił odpowiednio dużo czasu na przedyskutowanie z lekarzem-hematologiem możliwych metod leczenia. Poza wynikami badań podstawowych należy, bowiem wziąć pod uwagę również:

W jakim stopniu choroba upośledza życie codzienne pacjenta?
Czy chory będzie w stanie kontynuować dotychczasową pracę? Czy jeśli zajdzie taka potrzeba będzie mógł ją przerwać?
Ile chory ma lat? Czy ma dodatkowe schorzenia? Jak będzie znosił chemioterapię?
Czy chory może być kandydatem do wysoko-dozowanej chemioterapii połączonej z przeszczepem szpiku kostnego lub komórek macierzystych szpiku kostnego?
Reakcja na leczenie i szybkość ustępowania objawów są bardzo różne u poszczególnych chorych
Nie wszystkie decyzje dotyczące terapii muszą być podjęte natychmiast
Jeśli przeszczep szpiku może być brany pod uwagę jako jedna z możliwości na przyszłość, lepiej jest nie stosować początkowo leczenia, które uniemożliwia późniejszy przeszczep
W leczeniu wstępnym stosuje się również metody będące w trakcie badań klinicznych. Należy pamiętać, że chory zostaje losowo przypisany do jednej z grup otrzymujących różne leczenie i dalsze postępowanie może być w pewien sposób ustalone już z góry. Należy znać pełen protokół prowadzonego badania klinicznego
Jeśli jedna z proponowanych metod leczenia nie powiodła się, nie znaczy to, że inna nie okaże się bardziej skuteczna i nie doprowadzi do remisji choroby – to bardzo ważne i należy o tym pamiętać!

Tabela obrazująca zalety i wady metod leczenia wstępnego

Leczenie wstępne

Zalety

Wady

Deksametazon z talidomidem i cyklofosfamidem (CTD)

Aktualnie jest to nowy tzw. ?złoty standard" leczenia u chorych

Doustna forma terapii prowadzi aż u około 70% pacjentów do remisji

Problem stanowi możliwość neuropatii oraz zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych

Dekasametazon pojedynczo

Deksametazon w pulsach ma wiele zalet osiąganych pełnym leczeniem VAD

Deksametazon w dużych dawkach może być źle tolerowany

(melfalan, prednizon)

lub

MPT

(melfalan, prednizin, talidomide)

Przyjmowane doustnie
Dobrze tolerowane
Remisja u około 60% chorych
Metoda znana od wielu lat i lekarze stosują najczęściej ten sposób terapii

Może uszkadzać komórki macierzyste, co zmniejsza szanse na późniejszy przeszczep szpiku kostnego
Poprawa następuje powoli, na przestrzeni wielu miesięcy
Nie najlepsza jeśli potrzeba szybkiej poprawy lub planuje się późniejszy przeszczep

Deksametazon

plus Melfalan

Deksmetazon w kombinacji z melfalanem działa szybciej niż MP

Użycie melfalanu uszkadza komórki macierzyste

Użycie melfalanu uszkadza komórki macierzyste

VAD

(vinkrystyna, adriamycyna, deksametazon)

Remisja jest osiągana u około 50% chorych
Nie uszkadza prawidłowych komórek macierzystych
Może być wstępem
do leczenia z wykorzystaniem przeszczepu szpiku

Najczęściej wymaga założenia wkłucia centralnego do żyły, co rzadko może wywołać zakażenie, odmę opłucnową
i powikłania zakrzepowo-zatorowe
Vinkrystyna może uszkadzać nerwy (polineuropatia)

Velcade – bortezomib (lek podawany ?solo" lub w kombinacji z dexametazonem bądź chemioterapią)

Lek wykazał wiele pozytywnych efektów w licznych badaniach klinicznych już przeprowadzonych i wciąż trwających

Przeszczep komórek macierzystych jest możliwy. Lek od dawna zarejestrowany jako leczenie drugiej i trzeciej linii, aktualnie trwają badanie nad podawaniem bortezomibu w leczeniu pierwszoliniowym

Polineuropatia i małopłytkowość u około 30% leczonych chorych

Inne schematy leczenia, np: Cytoxan (cyklofosfamid) i etopozyd (VP-16). Możliwe kombinacje obejmują:

VBMCP (M2)

VMCP/VBAP (SWOG)

ABCM (UK MRC)

CVAD (protokół przed przeszczepem komórek macierzystych szpiku kostnego)

Kombinacje leków umożliwiają bardziej agresywne leczenie
Objawy mogą ustąpić szybciej a uzyskana remisja może być pełniejsza

<!–[if !supportLists]–>

Więcej efektów ubocznych
Brak dodatkowych korzyści długofalowych
Efekty uboczne mogą pogorszyć jakośc życia i uniemożliwić późniejsze zastosowanie innych metod leczenia

Leczenie wspomagające

Dostępne są metody łagodzące fizyczny i emocjonalny wpływ choroby na życie chorego po rozpoznaniu nowotworu. Wczesne zastosowanie tych metod jest równie ważne, jak podjęcie leczenia choroby zasadniczej.

Tabela przedstawiająca metody leczenia wspomagającego

Objaw	Leczenie	Uwagi
Zmęczeniei osłabienie spowodowane anemią	Transfuzje krwi (koncentrat krwinek czerwonych) w przypadku głębokiej anemii Erytropoetyna w przypadkach łagodniejszych anemii	Leczenie proste, najczęściej bardzo skuteczne, poprawiające stan ogólny chorego
Bóle kostne	Bisfosfoniany (np. Aredia 90mg dożylnie przez 2-4 godziny wlewu przez około 2 lata; Zometa 4 mg dożylnie przez 15-45 minut wlewu przez wiele miesięcy) Zwalczanie bólu w razie potrzeby (np. doustne pochodne morfiny – Tramal, plastry p-bólowe Durogesic 50-100 mcg/72 h)	Zwalczenie bólu kostnego jest niezwykle ważne samo w sobie, jak również ze względu na utrzymanie aktywności fizycznej, która wzmacnia kości i poprawia nastrój
Gorączka i/lub objawy zakażenia	Właściwa antybiotykoterapia G-CSF lub GM-CSF jeśli wskazane jest zwiększenie liczby leukocytów Dożylne immunoglobuliny w przypadku ciężkich zakażeń Posiewy krwi i inne badania mikrobiologiczne niezbędne do dokładnego rozpoznania zakażenia	Choć antybiotyki należy dobierać i stosować ostrożnie, niezwykle ważne jest szybkie opanowywanie objawów zakażeń. Zalecane jest posiadanie antybiotyku, który można szybko zastosować w nagłych przypadkach (np. w podróży)

Poza opanowywaniem konkretnych objawów, bardzo ważne jest stosowanie wielu innych metod leczenia wspomagającego:

Aktywność fizyczna- chory powinien się upewnić, rozmawiając z lekarzem, czy istnieją jakiekolwiek ograniczenia dotyczące aktywności fizycznej (wynikające np. z uszkodzenia kośćca), którą powinien utrzymywać. Zwykle można dobrać, optymalne dla danego pacjenta ćwiczenia, np. spacery, pływanie, zabiegi rozciągające i wzmacniające, joga.
Dieta- nie istnieje specjalne dieta dla chorych na szpiczaka mnogiego. Obecnie trwają badania dotyczące tego zagadnienia. Generalnie stosować należy ogólne zalecenia dotyczące zdrowego odżywiania, jak również zalecenia wynikające ze współistnienia innych chorób (np. układu krążenia). Ostrożności wymagają 2 sytuacje:

Witamina C- wysokie dawki (np. >1000mg/dzień) mogą być szkodliwe i zwiększać ryzyko uszkodzenia nerek
Preparaty ziołowe i suplementacja witamin – należy zapytać lekarza o stosowanie tych preparatów, ponieważ występować mogą interakcje pomiędzy nimi i stosowanym leczeniem (także chemioterapią)

Dobry stan psychiczny- jego utrzymanie jest niezwykle ważne w całym procesie leczenia. Należy wiedzieć dokładnie, jaki jest plan postępowania i co może się zdarzyć; polecany jest kontakt z psychologiem lub psychoterapeutą
Regularny sen- jest niezwykle ważny dla sprawnego funkcjonowania układu odpornościowego
Dostosowanie życia codziennego- należy zmniejszyć do minimum stres związany z pracą, rodziną, sytuacją socjalną. Leczenie choroby jest najważniejsze, przynajmniej do czasu uzyskania remisji i stabilnej sytuacji

Decyzje dotyczące leczenia są niezwykle ważne dla dalszego rokowania i jakości życia chorego. Aby pomóc w podejmowaniu takich decyzji, pacjent musi znać jak najwięcej faktów. Niektóre osoby chcą przedyskutować wszystkie zagadnienia dotyczące choroby, jej leczenia i rokowania. Inni wolą po prostu wiedzieć, co dalej robić. Lekarz stara się dostosować do tych potrzeb i udziela informacji w zależności od oczekiwań chorego.

Zachęcamy pacjentów do bezpośredniego przekazywania lekarzowi informacji, jak dużo chcieliby wiedzieć o szczegółach leczenia. Namawiamy również do kontaktu z Przedstawicielami Polskiego Stowarzyszenia Pomocy Chorym na Szpiczaka, szczegółowe informacje można znaleźć na stronie: www.szpiczak.org.pl.

Ponieważ szpiczak mnogi jest rzadką chorobą, liczba specjalistycznych ośrodków i lekarzy zajmujących się jego leczeniem jest ograniczona. Często pacjenci lecząc się w jednym z nich zasięgają opinii w innym. Jak najlepsze poznanie choroby, uważne zadawanie pytań, poważne przemyślenia i odwaga, niezwykle pomagają w podejmowaniu trafnych decyzji dotyczących optymalnej terapii. Przede wszystkim, chory i jego bliscy, powinni odpowiedzialnie współuczestniczyć w procesie leczenia.

W związku z tym, iż w chwili obecnej niestety nie można się całkowicie ?wyleczyć" ze szpiczaka mnogiego oraz ponieważ w chorobie tej nie ma żadnych pewnych gwarancji i każdy choruje inaczej, ostateczne decyzje zależą od preferencji oraz priorytetów poszczególnych pacjentów.

Materiał udostępniony przez dr n. med Artura Jurczyszyna

KATEDRA I KLINIKA HEMATOLOGII CM UJ , 31-501 KRAKÓW, ul. KOPERNIKA 17

tel/fax +48 12 424 74 26