Szpiczak mnogi – poradnik dla pacjentów. Część I.

Szpiczak mnogi jest chorobą bardzo złożoną. Postawienie właściwej diagnozy

często nie jest łatwe, a proponowane leczenie może być bardzo różne. Pacjenci

szukają pomocy u lekarzy rodzinnych, ortopedów, chirurgów, traumatologów,

reumatologów, internistów, nefrologów, aby ostatecznie trafić do hematologów,

gdzie niejednokrotnie po wielomiesięcznym opóźnieniu stawiana jest właściwa

diagnoza.

[[OPENX]]

Taka sytuacja może wywoływać u chorego uczucie zagubienia,

szczególnie, jeśli choroba została wykryta po długim czasie. W związku z

powyższym odpowiednie badania i optymalne postępowanie umożliwiają:

Postawienie

właściwej diagnozy
Obserwację

chorych bez objawów klinicznych, dzięki czemu uniknąć można niepotrzebnej agresywnej

chemioterapii
Właściwe

leczenie pacjentów z objawami klinicznymi, co często umożliwia kontrolowanie

choroby przez wiele lat
Rozważenie

zastosowania najnowszych sposobów terapii, które umożliwić mogą dłuższe

przeżycie lub nawet całkowite wyleczenie
Monitorowanie

przebiegu choroby, dzięki czemu zmniejsza się szansę wystąpienia niespodziewanych

problemów
Zastosowanie

dodatkowych leków wspomagających, łagodzących znacznie skutki związane z

chorobą i jej leczeniem

Poradnik dla pacjentów dostarcza podstawowej wiedzy na temat choroby, w

stopniu wystarczającym do podejmowania wraz z lekarzem wspólnych decyzji

dotyczących właściwego leczenia. Co istotne, poradnik ten uzupełniać może

informacje przekazane przez lekarza prowadzącego. Osoby chcące pomóc, tj.

najczęściej rodzina i przyjaciele chorego mogą również skorzystać z porad i

informacji tu zawartych.

Pomimo, iż w chwili obecnej szpiczak mnogi pozostaje nadal chorobą

nieuleczalną, istnieje wiele sposobów terapii. Przez długie lata po rozpoznaniu

nowotworu pacjenci mogą prowadzić normalny tryb życia. Ciągły postęp i rozwój

medycyny przyczynia się do poprawy rokowania w tej chorobie. Wiedza i

zrozumienie zasad terapii szpiczaka mnogiego, pomaga zmniejszyć lęk i nauczyć

się żyć z chorobą.

Szpiczak mnogi może mieć często bardzo indywidualny przebieg. U każdego

chorego przebiegać może w różnym tempie i powodować inne problemy. Pomimo, iż

lekarz na bieżąco ocenia sytuację i proponuje najlepsze w danej chwili

leczenie, pacjent odgrywa zasadniczą rolę pomagając w podejmowaniu takich

indywidualnych decyzji. Bardzo

ważne jest, aby chory i jego najbliżsi rozumieli chorobę, pytali w razie

wątpliwości i rozważali różne proponowane metody leczenia.

Czym jest szpiczak mnogi?

Szpiczak

mnogi jest rozsianym nowotworem powstałym z komórek plazmatycznych
Komórki

plazmatyczne są prawidłowymi komórkami szpiku kostnego (około 5 %)

produkującymi przeciwciała
Zmienione

nowotworowo komórki plazmatyczne to inaczej komórki szpiczakowe
U osób

chorych wzrasta aktywność oraz liczba nowotworowych komórek szpiczakowych (wg

najnowszych kryteriów >10 % w szpiku kostnym)
Komórki

szpiczakowe są przyczyną objawów wymagających leczenia
W trakcie

trwania szpiczaka mnogiego zmiany w szpiku kostnym mają charakter rozsiany
Przebieg

choroby jest bardzo różny u poszczególnych osób z uwagi na różnice dotyczące: rozległości

zmian w szpiku kostnym, umiejscowienia zmian (np. kości kręgosłupa, miednicy,

kończyn górnych lub dolnych), aktywności komórek szpiczakowych

Tabela obrazująca przyczyny i objawy szpiczaka

Następstwa zwiększenia liczby komórek szpiczakowych w szpiku kostnym	Przyczyna	Objawy
Anemia	Upośledzenie liczby i aktywności komórek produkujących erytrocyty	Zmęczenie Osłabienie
Podniesione stężenia białka (we krwi i/lub w moczu)	Nieprawidłowe (tzw. monoklonalne) białko produkowane przez komórki szpiczakowe jest uwalniane do krwi i może przenikać do moczu	Upośledzone krążenie krwi Możliwość uszkodzenia nerek
Uszkodzenie kości: Osteoporoza Zmiany lityczne (kości ulegają jakby rozpuszczaniu), często spotykane są złamania patologiczne	Komórki szpiczakowe aktywują komórki osteoklastyczne szpiku kostnego, które ?rozpuszczają" kości i hamują komórki osteoblastyczne, które ?odbudowują" kości	Bóle kości Obrzęki Złamania kości
Podniesione stężenie wapnia w surowicy krwi	Uwalnianie wapnia z kości do krwi	Zaburzenia sprawności umysłowej Odwodnienie Zaparcia Zmęczenie Osłabienie Zaburzenia rytmu serca
Upośledzenie funkcji układu odpornościowego	Komórki szpiczakowe zmniejszają produkcję przeciwciał chroniących przed zakażeniami	Częstsze infekcje Dłuższy okres zdrowienia

Co jest przyczyną szpiczaka mnogiego?

Nie znamy żadnego pojedynczego czynnika powodującego zachorowanie. Wiadomo

natomiast, że:

Szpiczak

mnogi występuje niezwykle rzadko u dzieci, nastolatków i młodych dorosłych.

Wśród osób dorosłych częstość szpiczaka mnogiego wzrasta wraz z wiekiem.

Największa częstość zachorowań przypada na piątą, szóstą i siódmą dekadę życia.

Wynika to, być może, ze: zmniejszonej

skuteczności układu odpornościowego w eliminowaniu prekursorów komórek

szpiczakowych, kumulowania

się wpływu czynników środowiskowych oraz zmian

organizmu związanych z wiekiem (np. hormonalnych)

Wszędzie na

świecie statystyki podają, iż szpiczak mnogi jest częstszy wśród mężczyzn,

jednak w Polsce jest odwrotnie, to kobiety częściej zapadają na tę chorobę. Wg

danych pochodzących z Rejestru Nowotworów Centrum Onkologii w Warszawie w 2004

roku ogółem na szpiczaka mnogiego zachorowało 1122 osoby de novo (w tym było 529 mężczyzn oraz 593 kobiety)
Wydaje się,

że niektóre z zawodów, a także narażenie na czynniki chemiczne (np. dioksyny, rozpuszczalniki, czynniki

czyszczące) oraz promieniowanie mogą być przyczyną szpiczaka mnogiego u osób

predysponowanych. Ogromna różnorodność czynników środowiskowych i uwarunkowań

genetycznych uniemożliwia dokładne ustalenia w tym względzie.
Pomimo, iż

zdarza się częstsze występowanie szpiczaka mnogiego w pewnych rodzinach (3-5%),

prawdopodobieństwo tego jest niewielkie. Jak na razie nie są dostępne żadne

testy genetyczne umożliwiające wykrywanie takich predyspozycji.
Zakażenia,

szczególnie wirusowe, rozpatrywano jako potencjalną przyczynę choroby. Część

badań wiązała wystąpienie choroby z zakażeniami wirusami HIV, wirusowym

zapaleniem wątroby typu B lub C, opryszczki (HHV-8), EBV i nowo pojawiającymi

się wirusami, np. zmutowanym wirusem cytomegalii (CMV). Znaczenie tych zakażeń

pozostaje jednak wciąż przedmiotem badań i spekulacji naukowaców.
Szpiczak

mnogi jest najprawdopodobniej wywoływany działaniem kilku różnych czynników u

danej osoby.
Szpiczak

mnogi stanowi około 1-2% wszystkich nowotworów i jest drugim najczęstszym

nowotworem krwi po chłoniakach.
Obserwacje z

ostatnich lat wskazują, iż częstość występowania szpiczaka mnogiego

zdecydowanie wzrasta, również coraz częściej spotykamy chorych wśród osób

poniżej 40 rż.

Tabela przedstawiająca odmiany szpiczaka mnogiego i schorzeń pokrewnych.

Typ	Charakterystyka	Leczenie
Gammapatia monoklinalna o nieznanym znaczeniu (MGUS)	Nie jest szpiczakiem mnogim Brak objawów choroby W ciągu roku około 1% osób z MGUS zachoruje na pełnoobjawowego szpiczaka mnogiego lub inną chorobę wymagającą terapii	Zwykle nie wymaga leczenia Zalecane monitorowanie przebiogu schorzenia
Bezobjawowy szpiczak mnogi	Posiada niektóre cechy szpiczaka mnogiego, np: – Niewielka anemia – Uszkodzenie kości – Skłonność do infekcji Choroba postępuje wolno lub wcale	Wymagane monitorowanie choroby Wskazana terapia wspomagająca (np. bisfosfoniany przy uszkodzeniu kości) Leczenie anemii Chemioterapia nie jest zalecana
Szpiczak mnogi umiejscowiony – plasmocytoma	Komórki szpiczakowe (lub nieprawidłowe komórki plazmatyczne) rosnące w formie guza, często w pojedynczym miejscu kośćca lub tkanek miękkich Może prowadzić do powstawania guzów w innych miejscach	Zwykle leczony przy pomocy radioterapii w dawkach leczniczych Chirurgiczne usunięcie guza, gdy jest to możliwe (rzadko) Może wymagać chirurgicznej rekonstrukcji w miejscach uszkodzeń
Objawowy (aktywny) szpiczak mnogi	Typowe cechy szpiczaka mnogiego	Leczenie ogólnoustrojowe

Cechy charakterystyczne szpiczaka mnogiego

Chorzy z objawową

postacią szpiczaka mnogiego zwykle są w II lub III okresie zaawansowania

choroby.
Jeśli

uszkodzenie kości nie stanowi problemu, odczuwane objawy mogą być niewielkie i

choroba może pozostać nierozpoznana. Zmęczenie, przedłużone okresy zdrowienia

czy bóle w okolicy lędźwiowej są częste i mogą być spowodowane wieloma

czynnikami.
Rozpoznanie

może być przypadkowe (np. przy okazji stwierdzenia w badaniach okresowych

zwiększonego stężenia białka we krwi czy moczu lub trójcyfrowego OB).

Ustalenia stopnia zaawanasowania choroby i rokowania

Przed rozpoczęciem leczenia chorego, niezwykle ważne jest ustalenie stopnia

zaawansowania choroby i rokowania. Klasyfikacja Durie-Salmona, znana od roku

1975, jest niezwykle przydatna w podejmowaniu decyzji dotyczących terapii i

rokowania, jak również kwalifikacji chorych do badań klinicznych i porównywania

ich wyników.

Tabela zawierająca klasyfikację choroby wg Durie-Salmona

Okres	Kryteria	Ilość komórek szpiczakowych (x 10¹²/m²)
Okres I (A lub B)	Wymagana obecność wszystkich poniższych: Hemoglobina >10g/dl Stężenia wapnia we krwi prawidłowe lub < 2,75 mmol/l Prawidłowa struktura kości (stopień 0) lub pojedynczy guz plazmocytoma na zdjęciach rtg Małe stężenie białka M: IgG <5g/dl, IgA<3g/dl Stężenie białka Bence-Jones’a <4g/24godz	<0,6
Okres II (A lub B)	Obraz nie odpowiadający kryteriom okresu I ani III	0,6-1,2
Okres III (A lub B)	Jeden lub więcej z poniższych: Hemoglobina < 8,5g/dl Stężenie wapnia we krwi > 2,75 mmol/l Zaawansowane zmiany lityczne kośćca (stopień 3) Duże stężenie białka M: IgG>7g/dl, IgA>5g/dl Stężenie białka Bence-Jones’a >12g/24 h	>1,2

Stadium A: względnie

prawidłowa funkcja nerek (kreatynina < 2,0mg/dl)

Stadium B:

nieprawidłowa funkcja nerek (kreatynina >2,0mg/dl)

W 2003 roku podczas X Międzynarodowych Warsztatów Dotyczących Leczenia i Diagnostyki Szpiczaka Mnogiego,

zaproponowano bardzo prosty tzw. Międzynarodowy System Stopniowania dla

Szpiczaka Mnogiego (ISS), który przedstawiamy poniżej.

Tabela przedstawiająca Międzynarodowy System Stopniowania dla Szpiczaka Mnogiego

Stopień zaawansowania	Wartości
Stadium I	Beta-2-mikroglobulina < 3,5 mg/dl Albumina ? 3,5 g/dl
Stadium II	Beta-2-mikroglobulina < 3,5 mg/dl Albumina < 3,5 g/dl lub Beta-2-mikroglobulina 3,5 – 5,5 mg/dl
Stadium III	Beta-2-mikroglobulina > 5,5 mg/dl

Tabela przedstawiająca inne czynniki prognostyczne, ułatwiające zakwalifikowanie chorego do optymalnego leczenia

Badanie

Znaczenie kliniczne

Stężenie Beta-2-mikroglobuliny we krwi (?2M)

Prosty test, który powinien być wykonany u każdego

chorego. Wysokie wartości wskazują na dużą aktywność choroby i jest to

wtedy niekorzystne prognostycznie

Stężenie albuminy we krwi

Wchodzi w skład rutynowych badań biochemicznych.

Niskie wartości sugerują mniej korzystne rokowanie

Białko C-reaktywne

(CRP)

Prawidłowe białko krwi, tzw. białko ostrej fazy

Podwyższone wartości sugerują większą aktywność choroby i gorsze rokowanie

(parametr mało czuły)

Aktywność dehydrogenazy mleczowej (LDH) w surowicy

krwi

Podwyższone wartości sugerują

większą aktywność choroby i gorsze rokowanie (parametr mało czuły)

Badanie cytogenetyczne szpiku kostnego (FISH)

Złe rokowanie u chorych z

zaburzeniami cytogenetycznymi: del 13, t (4,14), t (14;16) oraz inne

Podstawowe badania w szpiczaku mnogim

Przy podejrzeniu szpiczaka mnogiego należy wykonać szereg badań celem

ustalenia ostatecznej diagnozy, określenia aktywności i zaawansowania choroby.

Tabela obrazująca podstawowe badania wykonywane przy podejrzeniu szpiczaka.

Rodzaj badania

Cel badania

Biopsja szpiku

kostnego

Wykonuje się również specjalne badania celem ustalenia prognozy w

chorobie (badania cytogenetyczne, immunologiczne, wykrywanie amyloidu)

Jako pojedyncze badanie umożliwia ustalenie

odsetka komórek nowotworowych w szpiku kostnym. W I stadium zaawansowania

choroby oraz przy rozpoznaniu plazmocytoma wykonuje się bezpośrednią biopsję

guza

Na podstawie badań cytogenetycznych (analiza chromosomalna) stwierdzić

można obecność parametrów dobrze i źle rokujących.

Badania krwi

1.Morfologia krwi

2.Badania biochemiczne

3.Badania białek krwi

Elektroforeza

Immunofiksacja

Badanie współczynnika ?/? oraz oznaczenie ilości ? lub ? w surowicy dzięki

badaniom FREELITE CHAIN ASSEY

Ocena stopnia nasilenia anemii

Ocena ilości leukocytów

Ocena ilości płytek krwi

Niezwykle ważne celem oceny funkcji nerek

(kreatynina, mocznik, kwas moczowy) oraz stężenia wapnia i aktywność

dehydrogenazy mleczanowej (LDH)

Wykazują obecność

tzw. białka monoklonalnego (nieprawidłowego)

Pomiar ilości

białka monoklonalnego i prawidłowego

Charakteryzuje rodzaj białka monoklonalnego

(tzw. łańcuchy ciężkie- G,A,D,E,M oraz łańcuchy lekkie kappa-?,

lambda-?)

Badania moczu

Badania białek (podobnie jak we krwi):

Elektroforeza

Immunofiksacja

Wykazują obecność,

rodzaj i ilość białka monoklonalnego w moczu

Badania kości

Radiologiczne (Rtg)

Rezonans magnetyczny (NMR)

Badanie PET (pozytronowa emisyjna tomografia)

Tomografia komputerowa (CT)

Densytometria

Ocena obecności,

zaawansowania i lokalizacji uszkodzeń kości

Badanie radiologiczne nadal pozostaje ?złotym

standardem" w poszukiwaniu uszkodzeń kości. Pełne badanie kośćca jest konieczne

celem wykazania osteoporozy, osteopenii, zmian litycznych i złamań

Stosowany w przypadkach, gdy badania rtg

nie wykazują zmian oraz celem dokładniejszej diagnostyki pewnych obszarów, np.

kręgosłupa, mózgu. Czasem ujawnia zmiany w szpiku kostnym niewidoczne na

zdjęciach rtg. Może ujawnić zmiany w innych tkankach uciskające na nerwy czy

rdzeń kręgowy

Czułe badanie określające stopień zajęcia kości

oraz poszukiwanie ewentualnych guzów pozakostnych

Stosowana w przypadkach, gdy badania radiologiczne

nie wykazują zmian oraz celem dokładniejszej diagnostyki podejrzanych obszarów.

Szczególnie przydatna do dokładniejszego obrazowania małych zmian w kościach

lub ucisku na nerw

Pomocna w ocenie uszkodzenia kośćca i poprawy po

zastosowaniu bisfosfonianów

O leczeniu szpiczaka czytaj w drugiej części artykułu.