Szpiczak mnogi jest chorobą bardzo złożoną. Postawienie właściwej diagnozy
często nie jest łatwe, a proponowane leczenie może być bardzo różne. Pacjenci
szukają pomocy u lekarzy rodzinnych, ortopedów, chirurgów, traumatologów,
reumatologów, internistów, nefrologów, aby ostatecznie trafić do hematologów,
gdzie niejednokrotnie po wielomiesięcznym opóźnieniu stawiana jest właściwa
diagnoza.
[[OPENX]]
Taka sytuacja może wywoływać u chorego uczucie zagubienia,
szczególnie, jeśli choroba została wykryta po długim czasie. W związku z
powyższym odpowiednie badania i optymalne postępowanie umożliwiają:
-
Postawienie
właściwej diagnozy
-
Obserwację
chorych bez objawów klinicznych, dzięki czemu uniknąć można niepotrzebnej agresywnej
chemioterapii
-
Właściwe
leczenie pacjentów z objawami klinicznymi, co często umożliwia kontrolowanie
choroby przez wiele lat
-
Rozważenie
zastosowania najnowszych sposobów terapii, które umożliwić mogą dłuższe
przeżycie lub nawet całkowite wyleczenie
-
Monitorowanie
przebiegu choroby, dzięki czemu zmniejsza się szansę wystąpienia niespodziewanych
problemów
-
Zastosowanie
dodatkowych leków wspomagających, łagodzących znacznie skutki związane z
chorobą i jej leczeniem
Poradnik dla pacjentów dostarcza podstawowej wiedzy na temat choroby, w
stopniu wystarczającym do podejmowania wraz z lekarzem wspólnych decyzji
dotyczących właściwego leczenia. Co istotne, poradnik ten uzupełniać może
informacje przekazane przez lekarza prowadzącego. Osoby chcące pomóc, tj.
najczęściej rodzina i przyjaciele chorego mogą również skorzystać z porad i
informacji tu zawartych.
Pomimo, iż w chwili obecnej szpiczak mnogi pozostaje nadal chorobą
nieuleczalną, istnieje wiele sposobów terapii. Przez długie lata po rozpoznaniu
nowotworu pacjenci mogą prowadzić normalny tryb życia. Ciągły postęp i rozwój
medycyny przyczynia się do poprawy rokowania w tej chorobie. Wiedza i
zrozumienie zasad terapii szpiczaka mnogiego, pomaga zmniejszyć lęk i nauczyć
się żyć z chorobą.
Szpiczak mnogi może mieć często bardzo indywidualny przebieg. U każdego
chorego przebiegać może w różnym tempie i powodować inne problemy. Pomimo, iż
lekarz na bieżąco ocenia sytuację i proponuje najlepsze w danej chwili
leczenie, pacjent odgrywa zasadniczą rolę pomagając w podejmowaniu takich
indywidualnych decyzji. Bardzo
ważne jest, aby chory i jego najbliżsi rozumieli chorobę, pytali w razie
wątpliwości i rozważali różne proponowane metody leczenia.
Czym jest szpiczak mnogi?
-
Szpiczak
mnogi jest rozsianym nowotworem powstałym z komórek plazmatycznych
-
Komórki
plazmatyczne są prawidłowymi komórkami szpiku kostnego (około 5 %)
produkującymi przeciwciała
-
Zmienione
nowotworowo komórki plazmatyczne to inaczej komórki szpiczakowe
-
U osób
chorych wzrasta aktywność oraz liczba nowotworowych komórek szpiczakowych (wg
najnowszych kryteriów >10 % w szpiku kostnym)
-
Komórki
szpiczakowe są przyczyną objawów wymagających leczenia
-
W trakcie
trwania szpiczaka mnogiego zmiany w szpiku kostnym mają charakter rozsiany
-
Przebieg
choroby jest bardzo różny u poszczególnych osób z uwagi na różnice dotyczące: rozległości
zmian w szpiku kostnym, umiejscowienia zmian (np. kości kręgosłupa, miednicy,
kończyn górnych lub dolnych), aktywności komórek szpiczakowych
Tabela obrazująca przyczyny i objawy szpiczaka
|
Następstwa zwiększenia liczby komórek szpiczakowych w szpiku kostnym |
Przyczyna |
Objawy |
| Anemia | Upośledzenie liczby i aktywności komórek
produkujących erytrocyty |
|
| Podniesione stężenia białka (we
krwi i/lub w moczu) |
Nieprawidłowe (tzw. monoklonalne) białko
produkowane przez komórki szpiczakowe jest uwalniane do krwi i może przenikać do moczu |
|
|
Uszkodzenie kości:
|
Komórki szpiczakowe aktywują komórki
osteoklastyczne szpiku kostnego, które ?rozpuszczają" kości i hamują komórki osteoblastyczne, które ?odbudowują" kości |
|
| Podniesione stężenie wapnia w
surowicy krwi |
Uwalnianie wapnia z kości
do krwi |
|
| Upośledzenie funkcji układu odpornościowego | Komórki szpiczakowe zmniejszają produkcję
przeciwciał chroniących przed zakażeniami |
|
Co jest przyczyną szpiczaka mnogiego?
Nie znamy żadnego pojedynczego czynnika powodującego zachorowanie. Wiadomo
natomiast, że:
-
Szpiczak
mnogi występuje niezwykle rzadko u dzieci, nastolatków i młodych dorosłych.
Wśród osób dorosłych częstość szpiczaka mnogiego wzrasta wraz z wiekiem.
Największa częstość zachorowań przypada na piątą, szóstą i siódmą dekadę życia.
Wynika to, być może, ze: zmniejszonej
skuteczności układu odpornościowego w eliminowaniu prekursorów komórek
szpiczakowych, kumulowania
się wpływu czynników środowiskowych oraz zmian
organizmu związanych z wiekiem (np. hormonalnych)
-
Wszędzie na
świecie statystyki podają, iż szpiczak mnogi jest częstszy wśród mężczyzn,
jednak w Polsce jest odwrotnie, to kobiety częściej zapadają na tę chorobę. Wg
danych pochodzących z Rejestru Nowotworów Centrum Onkologii w Warszawie w 2004
roku ogółem na szpiczaka mnogiego zachorowało 1122 osoby de novo (w tym było 529 mężczyzn oraz 593 kobiety)
-
Wydaje się,
że niektóre z zawodów, a także narażenie na czynniki chemiczne (np. dioksyny, rozpuszczalniki, czynniki
czyszczące) oraz promieniowanie mogą być przyczyną szpiczaka mnogiego u osób
predysponowanych. Ogromna różnorodność czynników środowiskowych i uwarunkowań
genetycznych uniemożliwia dokładne ustalenia w tym względzie.
-
Pomimo, iż
zdarza się częstsze występowanie szpiczaka mnogiego w pewnych rodzinach (3-5%),
prawdopodobieństwo tego jest niewielkie. Jak na razie nie są dostępne żadne
testy genetyczne umożliwiające wykrywanie takich predyspozycji.
-
Zakażenia,
szczególnie wirusowe, rozpatrywano jako potencjalną przyczynę choroby. Część
badań wiązała wystąpienie choroby z zakażeniami wirusami HIV, wirusowym
zapaleniem wątroby typu B lub C, opryszczki (HHV-8), EBV i nowo pojawiającymi
się wirusami, np. zmutowanym wirusem cytomegalii (CMV). Znaczenie tych zakażeń
pozostaje jednak wciąż przedmiotem badań i spekulacji naukowaców.
-
Szpiczak
mnogi jest najprawdopodobniej wywoływany działaniem kilku różnych czynników u
danej osoby.
-
Szpiczak
mnogi stanowi około 1-2% wszystkich nowotworów i jest drugim najczęstszym
nowotworem krwi po chłoniakach.
-
Obserwacje z
ostatnich lat wskazują, iż częstość występowania szpiczaka mnogiego
zdecydowanie wzrasta, również coraz częściej spotykamy chorych wśród osób
poniżej 40 rż.
Tabela przedstawiająca odmiany szpiczaka mnogiego i schorzeń pokrewnych.
| Typ | Charakterystyka | Leczenie |
| Gammapatia monoklinalna o
nieznanym znaczeniu (MGUS) |
|
|
| Bezobjawowy szpiczak mnogi |
– Niewielka anemia
– Uszkodzenie kości
– Skłonność do infekcji
|
|
| Szpiczak mnogi umiejscowiony – plasmocytoma |
|
|
| Objawowy (aktywny) szpiczak mnogi |
|
|
Cechy charakterystyczne szpiczaka mnogiego
-
Chorzy z objawową
postacią szpiczaka mnogiego zwykle są w II lub III okresie zaawansowania
choroby.
-
Jeśli
uszkodzenie kości nie stanowi problemu, odczuwane objawy mogą być niewielkie i
choroba może pozostać nierozpoznana. Zmęczenie, przedłużone okresy zdrowienia
czy bóle w okolicy lędźwiowej są częste i mogą być spowodowane wieloma
czynnikami.
-
Rozpoznanie
może być przypadkowe (np. przy okazji stwierdzenia w badaniach okresowych
zwiększonego stężenia białka we krwi czy moczu lub trójcyfrowego OB).
Ustalenia stopnia zaawanasowania choroby i rokowania
Przed rozpoczęciem leczenia chorego, niezwykle ważne jest ustalenie stopnia
zaawansowania choroby i rokowania. Klasyfikacja Durie-Salmona, znana od roku
1975, jest niezwykle przydatna w podejmowaniu decyzji dotyczących terapii i
rokowania, jak również kwalifikacji chorych do badań klinicznych i porównywania
ich wyników.
Tabela zawierająca klasyfikację choroby wg Durie-Salmona
| Okres | Kryteria |
Ilość komórek szpiczakowych (x 1012/m2) |
| Okres I (A lub B) |
Wymagana obecność wszystkich poniższych:
|
<0,6 |
| Okres II (A lub B) | Obraz nie odpowiadający kryteriom okresu I ani III | 0,6-1,2 |
| Okres III (A lub B) |
Jeden lub więcej z poniższych:
|
>1,2 |
Stadium A: względnie
prawidłowa funkcja nerek (kreatynina < 2,0mg/dl)
Stadium B:
nieprawidłowa funkcja nerek (kreatynina >2,0mg/dl)
W 2003 roku podczas X Międzynarodowych Warsztatów Dotyczących Leczenia i Diagnostyki Szpiczaka Mnogiego,
zaproponowano bardzo prosty tzw. Międzynarodowy System Stopniowania dla
Szpiczaka Mnogiego (ISS), który przedstawiamy poniżej.
Tabela przedstawiająca Międzynarodowy System Stopniowania dla Szpiczaka Mnogiego
| Stopień zaawansowania | Wartości |
|
Stadium I |
Beta-2-mikroglobulina < 3,5 mg/dl Albumina ? 3,5 g/dl |
| Stadium II |
Beta-2-mikroglobulina < 3,5 mg/dl
Albumina < 3,5 g/dl
lub Beta-2-mikroglobulina 3,5 – 5,5 mg/dl |
| Stadium III | Beta-2-mikroglobulina > 5,5 mg/dl |
Tabela przedstawiająca inne czynniki prognostyczne, ułatwiające zakwalifikowanie chorego do optymalnego leczenia
| Badanie | Znaczenie kliniczne |
| Stężenie Beta-2-mikroglobuliny we krwi (?2M) |
Prosty test, który powinien być wykonany u każdego chorego. Wysokie wartości wskazują na dużą aktywność choroby i jest to wtedy niekorzystne prognostycznie |
| Stężenie albuminy we krwi |
Wchodzi w skład rutynowych badań biochemicznych. Niskie wartości sugerują mniej korzystne rokowanie |
|
Białko C-reaktywne (CRP) |
Prawidłowe białko krwi, tzw. białko ostrej fazy Podwyższone wartości sugerują większą aktywność choroby i gorsze rokowanie (parametr mało czuły) |
| Aktywność dehydrogenazy mleczowej (LDH) w surowicy
krwi |
Podwyższone wartości sugerują większą aktywność choroby i gorsze rokowanie (parametr mało czuły) |
| Badanie cytogenetyczne szpiku kostnego (FISH) |
Złe rokowanie u chorych z zaburzeniami cytogenetycznymi: del 13, t (4,14), t (14;16) oraz inne |
Podstawowe badania w szpiczaku mnogim
Przy podejrzeniu szpiczaka mnogiego należy wykonać szereg badań celem
ustalenia ostatecznej diagnozy, określenia aktywności i zaawansowania choroby.
Tabela obrazująca podstawowe badania wykonywane przy podejrzeniu szpiczaka.
| Rodzaj badania | Cel badania |
|
Biopsja szpiku kostnego Wykonuje się również specjalne badania celem ustalenia prognozy w chorobie (badania cytogenetyczne, immunologiczne, wykrywanie amyloidu) |
Jako pojedyncze badanie umożliwia ustalenie odsetka komórek nowotworowych w szpiku kostnym. W I stadium zaawansowania choroby oraz przy rozpoznaniu plazmocytoma wykonuje się bezpośrednią biopsję guza Na podstawie badań cytogenetycznych (analiza chromosomalna) stwierdzić można obecność parametrów dobrze i źle rokujących. |
|
Badania krwi
1.Morfologia krwi
2.Badania biochemiczne
3.Badania białek krwi
|
Ocena stopnia nasilenia anemii Ocena ilości leukocytów Ocena ilości płytek krwi
Niezwykle ważne celem oceny funkcji nerek (kreatynina, mocznik, kwas moczowy) oraz stężenia wapnia i aktywność dehydrogenazy mleczanowej (LDH)
Wykazują obecność tzw. białka monoklonalnego (nieprawidłowego) Pomiar ilości białka monoklonalnego i prawidłowego Charakteryzuje rodzaj białka monoklonalnego (tzw. łańcuchy ciężkie- G,A,D,E,M oraz łańcuchy lekkie kappa-?, lambda-?) |
|
Badania moczu
Badania białek (podobnie jak we krwi): Elektroforeza Immunofiksacja |
Wykazują obecność,
rodzaj i ilość białka monoklonalnego w moczu |
|
Badania kości
Radiologiczne (Rtg)
Rezonans magnetyczny (NMR)
Badanie PET (pozytronowa emisyjna tomografia)
Tomografia komputerowa (CT)
Densytometria |
Ocena obecności, zaawansowania i lokalizacji uszkodzeń kości
Badanie radiologiczne nadal pozostaje ?złotym standardem" w poszukiwaniu uszkodzeń kości. Pełne badanie kośćca jest konieczne celem wykazania osteoporozy, osteopenii, zmian litycznych i złamań
Stosowany w przypadkach, gdy badania rtg nie wykazują zmian oraz celem dokładniejszej diagnostyki pewnych obszarów, np. kręgosłupa, mózgu. Czasem ujawnia zmiany w szpiku kostnym niewidoczne na zdjęciach rtg. Może ujawnić zmiany w innych tkankach uciskające na nerwy czy rdzeń kręgowy
Czułe badanie określające stopień zajęcia kości oraz poszukiwanie ewentualnych guzów pozakostnych
Stosowana w przypadkach, gdy badania radiologiczne nie wykazują zmian oraz celem dokładniejszej diagnostyki podejrzanych obszarów. Szczególnie przydatna do dokładniejszego obrazowania małych zmian w kościach lub ucisku na nerw
Pomocna w ocenie uszkodzenia kośćca i poprawy po zastosowaniu bisfosfonianów |
O leczeniu szpiczaka czytaj w drugiej części artykułu.